Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ - SHOW "HÀ NỘI, NHỮNG VẾT THƯƠNG"
Để đảm bảo cho sức khỏe cộng đồng và công tác phòng - chống dịch viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus Corona gây ra, các bạn khán giả tham dự đêm nhạc "Hà Nội, Những Vết Thương" vui lòng khai báo y tế trung thực theo biểu mẫu dưới đây.
Thái rất mong nhận được sự hợp tác của mọi người!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ và tên
*
Your answer
Năm sinh
*
Your answer
Giới tính
*
Choose
Nam
Nữ
Khác
Quốc tịch
*
Việt Nam
Other:
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
*
Bạn vui lòng ghi rõ Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội, Phường/xã, Quận/huyện, Tỉnh thành
Your answer
Điện thoại liên lạc
*
Your answer
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có đến vùng có dịch nào không?
*
Không
Other:
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có thấy xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?
*
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có tiếp xúc với:
*
Có
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19
Người trở về từ nước có dịch Covid-19
Người có biểu hiện sốt, ho, khó thở...
Có
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19
Người trở về từ nước có dịch Covid-19
Người có biểu hiện sốt, ho, khó thở...
Hiện tại, bạn có bệnh nào dưới đây:
*
Có
Không
Bệnh gan mãn tính
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tính
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng, thủy xương
Tiểu đường
Ung thư
Có
Không
Bệnh gan mãn tính
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tính
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng, thủy xương
Tiểu đường
Ung thư
Bạn có trong thời gian thai kỳ hay không?
*
Có
Không
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms