Request edit access
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ - SHOW "HÀ NỘI, NHỮNG VẾT THƯƠNG"
Để đảm bảo cho sức khỏe cộng đồng và công tác phòng - chống dịch viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus Corona gây ra, các bạn khán giả tham dự đêm nhạc "Hà Nội, Những Vết Thương" vui lòng khai báo y tế trung thực theo biểu mẫu dưới đây.

Thái rất mong nhận được sự hợp tác của mọi người!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Năm sinh *
Giới tính *
Quốc tịch *
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam *
Bạn vui lòng ghi rõ Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội, Phường/xã, Quận/huyện, Tỉnh thành
Điện thoại liên lạc *
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có đến vùng có dịch nào không? *
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có thấy xuất hiện triệu chứng nào sau đây không? *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Trong vòng 21 ngày qua, bạn có tiếp xúc với: *
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19
Người trở về từ nước có dịch Covid-19
Người có biểu hiện sốt, ho, khó thở...
Hiện tại, bạn có bệnh nào dưới đây: *
Không
Bệnh gan mãn tính
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tính
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng, thủy xương
Tiểu đường
Ung thư
Bạn có trong thời gian thai kỳ hay không? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report